Domanda di Ammissione personale

Compilate il seguente modulo per la Vostra ammissione presso la nostra Casa di riposo. Una volta ricevuto il modulo Vi ricontatteremo per fissare un appuntamento e definire i termini della Vostra gradita permanenza.

Nell'interesse della qualità del trattamento della Vostra domanda, Vi consigliamo di compilare tutti i campi richiesti.

Via T. Tasso, 23 Nociglia (LE) - tel: 0836.936754/5 - fax: 0836.936857

Domanda di Ammissione

Per il/la Sig./ra

residente a

indirizzo

Telefono

Referente

Telefono

Medico

Telefono

Cellulare

DOCUMENTI ALLEGATI

Situazione di famiglia;
Certificato medico dell’Ufficiale sanitario attestante l’assenza di stati patologici e malattie infettive e diffusive in atto;
Copia del modello O bis M del certificato di pensione relativo all’anno in corso;
Copia della dichiarazione dei redditi (Mod. 740).
Vi preghiamo di anticipare gli allegati selezionati tramite e-mail all'indirizzo info@casacapece.it oppure via fax al numero 0836.936857

Domanda di Ammissione dell'Interessato

Il/la Sottoscritto/a

nato/a a

in data

Residente a

Indirizzo

CHIEDE

il proprio personale ricovero in codesta Casa per Anziani Capece.

DICHIARA

di essere a conoscenza delle condizioni di accettazione presso la stessa Casa ed in modo specifico di tutto il Regolamento Interno.

SI IMPEGNA

a corrispondere regolarmente la retta stabilita secondo le direttive contrattuali dell’Amministrazione e dell’Unità Geriatrica di Valutazione del centro.

Nociglia, 12/12/2018

Il/la sottoscritto/a presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i soli fini di lavorazione della presente domanda, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003.

Indicare qui di seguito il Vs. indirizzo e-mail per ricevere una copia della presente domanda: