Domanda di Ricovero da parte di Terzi

Compilate il seguente modulo per richiedere l'ammissione di un Vostro caro presso la nostra Casa di riposo. Una volta ricevuto il modulo Vi ricontatteremo per fissare un appuntamento e definire i termini della gradita permanenza che ci richiedete.

Nell'interesse della qualità del trattamento della Vostra domanda, Vi consigliamo di compilare tutti i campi richiesti.

Via T. Tasso, 23 Nociglia (LE) - tel: 0836.936754/5 - fax: 0836.936857

Domanda di Ammissione

Per il/la Sig./ra

residente a

indirizzo

Telefono

Referente

Telefono

Medico

Telefono

Cellulare

DOCUMENTI ALLEGATI

Situazione di famiglia;
Certificato medico dell’Ufficiale sanitario attestante l’assenza di stati patologici e malattie infettive e diffusive in atto;
Copia del modello O bis M del certificato di pensione relativo all’anno in corso;
Copia della dichiarazione dei redditi (Mod. 740).
Vi preghiamo di anticipare gli allegati selezionati tramite e-mail all'indirizzo info@casacapece.it oppure via fax al numero 0836.936857

Domanda di Ricovero da Parte di Terzi

Il/la Sottoscritto/a

nato/a a

in data

Residente a

Indirizzo

In qualità di

nell'interesse di

NE CHIEDE IL RICOVERO

presso codesta Casa per Anziani Capece.

Dichiara altresì di:

essere a conoscenza del Regolamento Interno vigente e di tutte le disposizioni di accettazione e permanenza dell'interessato;
accettare le norme contrattuali allegate.

SI IMPEGNA

infine a corrispondere la retta stabilita secondo le direttive contrattuali dell'Amministrazione e dell'Unità Geriatrica di Valutazione del centro.

Nociglia, 12/12/2018

Il/la sottoscritto/a presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i soli fini di lavorazione della presente domanda, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003.

Indicare qui di seguito il Vs. indirizzo e-mail per ricevere una copia della presente domanda: